Ajalooliselt on valuprobleemide ravis olnud esmane lähenemine sümptomite vähendamine valuvaigistitega. Äärmiselt loogiline kuna valu korral tekib inimesel kohe kaks küsimust: miks mul valutab ja kuidas sellest valust vabaks saada? Antud näite põhjal pakuvad valuvaigistid teisele küsimusele kiire, lihtsa ja odava lahenduse. Kuna arstil on patsiendi jaoks aega vähe ja uuringud kallid siis esmajoones välistatakse eluohtlikud haigused, aga valu põhjuse väljaselgitamine jääb enamasti ära. Kirjutatakse retsept valuvaigistitele ja loodetakse parimat. Kord läheb hästi ja valu kaob pikemaks ajaks, teine kord nii hästi ei lähe. Sageli jääb ära ka valu tagajärgedega ja kaasuvate probleemidega tegelemine. Kuna valu piirab olulisel määral meie funktsioneerimist, siis tihti käib sellega kaasas vähenenud töövõime ja kehaline võimekus. Samuti psühhosotsiaalsed nähtused nagu ärevus, depressiivsus ja vähenenud võimalused osaleda sotsiaalsetes tegevustes harjumuspäraselt. Täpselt need samad tagajärjed on ka riskiteguriks valu püsimajäämisel või uute valude tekkimiseks.1 Kuigi suures pildis esineb tihti olukordi kus ilma valuvaigistiteta me ei saa, ei peaks valuravi jääma pelgalt meditsiiniliseks. Normaalse igapäevaelu juurde võimalikult kiiresti naasmiseks ja edaspidiste valude ennetamiseks on vaja oluliselt põhjalikumat sekkumist. Siin tuleb mängu füsioterapeut.
Mis on füsioteraapia ja kes on füsioterapeut?
Kui küsida seda sajalt füsioterapeudi kabinetist väljuvalt inimeselt, saaksime sada erinevat vastust. Ühest otsast näitab see füsioteraapia eriala positiivsest küljest. Tegemist ongi äärmiselt inimkeskse erialaga kus igaüks saab enda järgi kohandatud teenust. Samas kui lähemalt uurida, et mida füsioteraapias tehti, saame kohati ka vastuseid mis näitavad, et igal pool paraku ei osutata tõenduspõhist teenust. Kahjuks kasutatakse endiselt madala väärtusega meetodeid. Ja seda ei tee mitte ainuüksi füsioterapeudid, vaid kõik valuprobleeme käsitlevad spetsialistid.2 Kuna füsioteraapia on tõenduspõhise tervishoiu osa, peaks füsioterapeut selgitama tõenduspõhisust oma lähenemise taga ja hoiduma alternatiivmeditsiinist ning alternatiiv- ja tõenduspõhise meditsiini vahele jäävas hallis alas asuvatest meetoditest. Täpsemalt on füsioteraapias kasutatavate meetodite tõenduspõhisuse hierarhia välja toodud artikli lõpus.
Kokkuvõtvalt on füsioteraapia eriala mille eesmärk on inimese liikumis- ja tegevusvõime säilitamine, arendamine ja taastamine. Peamised põhjused liikumis- ja tegevusvõime häirumises on haigused, vigastused, vananemine või erinevad keskkonnategurid.3 Füsioterapeudiks kvalifitseerub Eestis füsioteraapia eriala kõrghariduse ja/või kehtiva füsioterapeudi kutsetunnistusega spetsialist. Kuna Eesti Vabariigi Sotsiaalministeerium ei ole siiani saanud hakkama tervishoiu tugispetsialistide (füsioterapeudid, psühholoogid, logopeedid jne) reguleerimisega, peaks füsioterapeudi kvalifikatsiooni kontrollima Eesti Füsioterapeutide Liidu kodulehelt.4
Milline on füsioterapeudi roll valuravis?
Eestis on siiani olnud füsioterapeudi roll valuravis praktiliselt olematu. Valuga tegelemine läbi valukabinettide jääb iganenud biomeditsiinilistesse lähenemisse kus valu käsitletakse kui üksnes sümptomit. Kaasaegne suhtumine valusse käsitleb seda kui biopsühhosotsiaalset nähtust, mistõttu on kaasaegsetes valuravikeskustes lisaks arstidele ja õdedele ka füsioterapeudid ja psühholoogid.5 Bioloogilisse osasse kuulub näiteks vigastus või haigus ning selle tõsidus, samuti kaasuvad haigused, vanus, geneetika ja muud bioloogilised tegurid. Psühholoogilisse osasse kuuluvad valuga seotud arusaamad, tervisekäitumine, emotsioonid, ärevus ja muud käitumise eripärad ja vaimse tervise probleemid. Kuna valu piirab meie tegevusvõimet on sellel ka sotsiaalne komponent. Näiteks häiritud töölkäimine või vaba aja tegevuste sooritamine. Kuna enamus liikumis- ja tegevusvõime piiranguid on tingitud luu- ja lihaskonna vaevustest, on just luu- ja lihaskonna valude korral füsioteraapia roll väga suur. Hea väljaõppega füsioterapeut on võimeline abi pakkuma enamike luu- ja lihaskonna valude korral. Samuti võimaldab holistiline lähenemine tuvastada ka probleeme mis füsioterapeudi pädevusest välja jäävad. See annab võimaluse vajaduse tekkel inimene õige spetsialistini suunata.
Milliseid meetodeid kasutab füsioterapeut valu korral?
Valuprobleemidega tegelemiseks on füsioterapeutidel hulganisti erinevaid meetodeid. Küll aga varieerub kasutatavate meetodite kvaliteet laialt. Paraku on paljud laialdaselt kasutatavad meetodid nõrga tõenduspõhisusega või pakuvad lahendusi ainult lühikeseks ajaks.6 Ebavajalike meetodite kasutamine on globaalne probleem, mistõttu algas Kanadast “Choosing Wisely” ehk “Vali Targalt” kampaania mille eesmärk on vähendada ebavajalike meetodite kasutamist tervishoius.7 Tänapäeval jagatakse teadusuuringute tulemuste põhjal meetodid kvaliteedi osas kaheks: kõrge väärtusega sekkumised (high value care) ja madala väärtusega sekkumised (low value care). Kõrge väärtusega sekkumised omavad teadusuuringute põhjal piisavalt tõendeid, et neist on teatud probleemi lahendamisel enamustel juhtudel kasu. Samuti on nendest saadud kasu mõõdetav, märgatav ning pikaajaline ehk kokkuvõttes on selline lähenemine nii ajaliselt kui ka rahaliselt kulutõhus.8 Madala väärtusega sekkumised ei tähenda, et need meetodid ei toimiks. Kindlasti on olukordi kus neist on saadud kasu, kuid antud meetodite rakendamisel ei saa patsiendile nende toimet mitte kuidagi garanteerida. Õiglane oleks patsiendile selgitada, et antud meetodi puhul ei näita teadusuuringud, et enamus inimestele sellest kasu oleks. Samuti on madala väärtusega sekkumisi mis küll võivad lühikeses perspektiivis olla efektiivsed kuid varsti on patsient uuesti kabineti ukse taga ja probleem lahendamata. Madala teadlikkusega patsientidel on sellisel juhul oht, et mõni ebaeetiline spetsialist hakkab neid ära kasutama jättes patsiendi antud meetoditest sõltuvaks. Hea füsioterapeut on rohkem nõustaja kui ravitseja ja kasutab valdavalt kõrge väärtusega sekkumisi mis aitavad tõsta patsiendi enesetõhusust.
Madala väärtusega sekkumisi (pildil vasakul) nagu massaaž, manuaalteraapia, kinesioteipimine, aparatuurne füsioteraapia, peaks kasutama ainult kombinatsioonis aktiivsete meetoditega nagu näiteks terapeutilised harjutused (pildil paremal), elustiilinõustamine ja valu selgitamine. Passiivsed meetodid üksi ei oma pikaajalist toimet.
Füsioteraapias enamlevinud meetodite tõenduspõhisus, pikaajaline toime ja iseseisev kasutamine pikaajalise alaseljavalu korral.9 (Ameerika Füsioteraapia Assotsiatsiooni kliiniline ravijuhis, 2021)
Tõenduspõhisuse hinded:
A – tugev tõenduspõhisus toetatud süstemaatiliste ülevaateuuringute ja/või kvaliteetsete randomiseeritud kontrolluuringutega. Selle hindega meetodit peaks kasutama.
B – keskmine tõenduspõhisus toetatud süstemaatiliste ülevaateuuringute ja/või randomiseeritud kontrolluuringutega. Uuringud ei ole nii pikaajalised ega suure valimiga kui hinde A puhul. Selle hindega meetodit võib kasutada.
C – nõrk tõenduspõhisus toetatud üksiku uuringuga. Selle hindega meetodit saab teatud juhtudel kasutada, aga enamasti on paremaid alternatiive.
D – ei ole tõenduspõhine. Kvaliteetsed uuringud on näidanud, et see meetod ei ole efektiivne. Selle hindega meetodit ei tohiks kasutada.
*- lisaks madalale tõenduspõhisusele on nõelravi invasiivne protseduur ega ole füsioterapeutidel soovitatav osutada juriidilistel põhjustel.
Parim lähenemine on aktiivne ja kaasav
Nagu ülaltoodud pikaajalise alaseljavalu füsioteraapia tabelist näha ja nagu ka uuemad ravijuhised kinnitavad10, on suund aktiivsete meetodite poole ja passiivsed meetodid nagu manuaalteraapia jäävad järjest enam erandiks. Sarnaseid trende näeme ka teiste kehapiirkondade valude ravis. Lühidalt on põhjus selles, et passiivsed meetodid võivad küll ajutist leevendust pakkuda, aga ei suuna patsienti ise enda tervisega tegelema. Füsioteraapia Valukliinikus kasutab ennekõike antud tabelis rohelisena märgistatud meetodeid. Põhjendatud juhtudel rakendame ka kollasega märgitud meetodeid, kuid neid ainult kombineeritult aktiivsete lähenemistega. Lisaks tõenduspõhistele meetoditele lähtume Valukliiniku füsioteraapias inimkesksusest. Meil on aega selgitada valu olemust, vastata Teie küsimustele ning anda juhiseid kuidas ennast ise aidata saaks. Aega füsioteraapiasse on võimalik broneerida siin.
Kasutatud allikad:
- van Hecke, O., Torrance, N., Smith, B.H. (2013) Chronic pain epidemiology – where do lifestyle factors fit in? British Journal of Pain, 7(4), 209–217. doi: 10.1177/2049463713493264
- Hartvigsen J, Kamper SJ, French SD. (2022) Low-value care in musculoskeletal health care: Is there a way forward? Pain Pract. Sep;22(Suppl 2):65-70. doi: 10.1111/papr.13142. PMID: 36109843; PMCID: PMC9545107.
- World Confederation for Physical Therapy (World Physiotherapy). What is physiotherapy? Vaadatud 14.07.2023. https://world.physio/resources/what-is-physiotherapy
- Eesti Füsioterapeutide Liit. Füsioterapeutide register. Vaadatud 14.07.2023. https://www.efl.ee/kulalisele/
- International Association for the Study of Pain. Pain Management Center Toolkit. Vaadatud 14.07.2023. https://www.iasp-pain.org/resources/toolkits/pain-management-center/
- Buchbinder R, Underwood M, Hartvigsen J, Maher CG. (2020) The Lancet Series call to action to reduce low value care for low back pain: an update. Pain. Sep;161(1):S57-S64. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001869.
- Choosing Wisely. An initiative of the ABIM Foundation. Vaadatud: 18.07.2023. https://www.choosingwisely.org/
- Razmaria AA. (2015) High-Value Care. JAMA. 314(22):2462. doi:10.1001/jama.2015.16990
- George SZ et al. (2021) Interventions for the Management of Acute and Chronic Low Back Pain: Revision 2021. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 51:11, CPG1-CPG60
- Shipton EA. (2018) Physical Therapy Approaches in the Treatment of Low Back Pain. Pain Ther. Dec;7(2):127-137. doi: 10.1007/s40122-018-0105-x.
Martin Argus
Füsioterapeut ja Valukliiniku asutaja